Marca da bollo
16 €

Al Responsabile del servizio
del COMUNE di PAVONE CANAVESE

	DOMANDA DI AFFIDAMENTO DELL’URNA CINERARIA	

Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................................................ nato/a a ............................................................................................................. il ............................................., residente a ................……………........., in .................................................................. tel……………………….. 
nella sua qualità di .......................................................................................................................... di: .............................................................................., nato/a a .......................................................................... il ................................................ deceduto/a a ..............................................….................................................. il ............................................. in vita residente a ...............................................................................................

Premesso che il/la defunto/a è:    in attesa di cremazione    stato cremato a:
.............................................................................................................................. il .........................................., e che intende ottenere l’affidamento delle ceneri, contenute in urna sigillata, recante i dati identificativi del/della defunto/a, in adempimento della volontà del/della defunto/a, espressa mediante:
............................................................................................................................................................................. che si allega in originale/copia;
C H I E D E

L’affidamento dell’urna contenente le ceneri del/della defunto/a in premessa, per la sua conservazione in .............................................................................. in via/piazza ................................................... n. ................, sotto la propria diligente custodia;
Dichiara altresì di avere piena conoscenza che:
– 	l’urna non può essere affidata, neppure temporaneamente ad altre persone, cessando le condizioni di affidamento, l’urna dovrà essere consegnata all’autorità comunale per la conservazione all’interno di cimitero, con una delle modalità previste dalla normativa in vigore.
– 	l’infrazione delle condizioni di affidamento o destinazione dell’urna e delle ceneri costituisce violazione regolamentare sanzionabile, ove non ricorrano i presupposti di reato ai sensi dell’art. 411 c.p., e che cambi eventuali di residenza, dovranno essere comunicati tempestivamente al Comune.

Dichiara la piena disponibilità ad assicurare al personale comunale preposto, l’accesso ai locali dove ha luogo la conservazione dell’urna, ai fini delle verifiche e controlli sulle condizioni di conservazione, anche in relazione alle garanzie contro la profanazione o indebiti utilizzi.

........................................, li .............................
Il richiedente

.....................................................................

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Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione è stata:
•	sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente pubblico;
•	consegnata all'ufficio competente da terzi unitamente alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del 
dichiarante.