MARCA DA BOLLO 16 €

Al Sindaco del Comune di 
10018 PAVONE CANAVESE (TO)

Oggetto: 	domanda di cremazione e dichiarazione sulla destinazione delle risultanti ceneri.

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________nato/a il _________________
a________________________________________________residente in ________________________________________
Via/Piazza_________________________________________________________________________________ n. _______
telefono ____________________ cellulare ____________________ e–mail _____________________________________ ,
consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione e uso di atti falsi, di esibizione di atto contenente dati non più rispondenti al vero (articolo 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445),

CHIEDE

che venga rilasciata l’autorizzazione alla cremazione:
	del cadavere			dei resti mortali			dei resti ossei	
di ________________________________________ nato/a  a ___________________________il __________________ , residente in vita in ______________________________________ Via /Piazza _____________________________n.___
deceduto/a in ____________________________________ in data ____________________________ esumato/estumulato nel Cimitero di ______________________________________________ in data ________________________
così come manifestato in vita dal defunto e come risulta dai seguenti documenti allegati:

	disposizione testamentaria;	

	iscrizione SOCREM o altra associazione per la cremazione riconosciuta che abbia fra i propri fini quello della cremazione del corpo dei propri associati  (dichiarazione convalidata dal Presidente dell’Associazione);	

	avente titolo ___________________________________  (indicare se coniuge o altro grado di parentela)  e dichiara: che	

	non esistono altre persone parenti di pari grado con il defunto (dichiarazione allegata)	

	oltre a sé dichiarante, esistono altre n. _____ persone parenti di pari grado con il defunto, (dichiarazione allegata)	
		
A tal fine allega (solo per la cremazione del cadavere):
•	certificato del medico necroscopo, dal quale risulta escluso il sospetto di morte dovuta a reato con dichiarazione che il defunto non era portatore di protesi elettroalimentate o che le stesse sono state rimosse a cura e spese dei familiari o degli altri soggetti obbligati	

•	nulla–osta dell’Autorità Giudiziaria nel caso di morte violenta o sospetta.
	
CHIEDE INOLTRE 

Il trasporto della salma al Tempio Crematorio di_________________________________________________________

DICHIARA INOLTRE

che le ceneri/l’urna contenenti le ceneri, risultanti dalla cremazione, avranno/avrà la seguente destinazione finale:

	tumulazione/inumazione nel Cimitero di ____________________________________________________ ;	

	dispersione nel cinerario cimiteriale del Comune			

	affidamento dell’urna al familiare avente diritto Sig./Sig.ra _______________________________________ .

Pavone Canavese, lì ___________________

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Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione è stata:
•	sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente pubblico;
•	consegnata all'ufficio competente da terzi unitamente alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante.