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bollo		ALL'UFFICIALE DI ANAGRAFE
DEL COMUNE DI PAVONE CANAVESE
10018 PAVONE CANAVESE (TO)	

Io sottoscritto/a__________________________________________nato/a a _________________
 il ______________ residente a PAVONE CANAVESE  in __________________________________________ 
di cittadinanza ____________________________________ ,
iscritta in questa anagrafe della popolazione residente dal ________________________,

Carta d’identità n. _______________ rilasciata il 19/06/2015 dal comune di _____________________________
Recapito telefonico _______________________

CHIEDE  IL RILASCIO DI
(ai sensi artt. 7,9,13 del D.Lgs n.  30 del 06.02.2007)

 ATTESTATO DI ISCRIZIONE ANAGRAFICA – CITTADINO U.E.
 ATTESTATO DI SOGGIORNO PERMANENTE – CITTADINO U.E. - dopo 5 anni di soggiorno legale e continuativo (allegare copia primo permesso di soggiorno posseduto e Certificato di Residenza Storico).
  per sé
  per sé e per i seguenti familiari:
	Rapp.parentela	Cognome e nome	Data e luogo di nascita	Cittadinanza	
1					
2					
3					
4					
5					

in quanto, per i soggetti della richiesta, sussistono le condizioni di soggiorno previste dal Decreto Legislativo n. 30 del 6 febbraio 2007 (Attuazione della direttiva 2004/38/CE relativa al diritto dei cittadini dell'Unione e dei loro familiari di circolare e di soggiornare liberamente nel territorio degli Stati membri.

A tal scopo, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto prescritto dall’ art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, anche per i familiari prima elencati, i seguenti presupposti:

A) Titolo del Soggiorno. Caratteristiche:
 Autonomo
 Lavoro
 Studio/Formazione Professionale
 Né lavoro/né Studio o Formazione professionale (reddito autonomo, bancario, assicurativo, pensionistico)
 Familiare UE di cittadino UE o Italiano iscritto o in via di iscrizione
	(estremi procedimento………………………………………………………..)
 Familiare Extra-UE di cittadino UE o italiano iscritto o in via di iscrizione
	(estremi procedimento………………………………………………………..)
Cognome Nome del familiare……………………………………………………………………………..
Data e Luogo di Nascita ……………………………………………………………………………………
Indirizzo:………………………………………………………………………………………………………
Cittadinanza ………………………………………………………………………………………………….
Rapporti di parentela del familiare UE/EXTRA-UE con Comunitario/italiano avente
diritto di soggiorno autonomo
 Coniuge
 Figlio con età inferiore a 21 anni (del titolare /coniuge)
 Figlio con età superiore a 21 anni ma a carico (del titolare /coniuge)
 Ascendenti diretti a carico (del titolare del diritto di soggiorno/coniuge)
Documenti presentati (Specificare):
 Atto di nascita
 Atto di matrimonio
 Dichiarazione sostitutiva di certificazione di avere o di essere a carico del richiedente/coniuge

Devono essere su modelli plurilingue o tradotti in italiano, in regola con la legalizzazione o eventuali norme di esenzione o sostituzione con l’Apostille

a1) Soggiorno per Lavoro:
 Subordinato
Documenti presentati (Specificare):
 Contratto di lavoro sottoscritto
 Modello di iscrizione all’ INPS
 Ricevuta comunicazione di assunzione al Centro per l’Impiego
 Busta paga
 Nulla Osta al Lavoro rilasciato dal SUI – Prefettura (per rumeni e bulgari fino al 1/1/2008 per lavori differenti da stagionale, agricolo, turistico -.alberghiero, domestico, assistenza alla persona, edilizio, metalmeccanico, dirigenziale e altamente specializzato)
 Altro (Specificare)………………………………………………
 Autonomo
Documenti presentati (Specificare):
 Certificato di iscrizione alla CCIAA
 Visura Camerale
 Denuncia inizio attività
 Partita IVA rilasciata dall’Agenzia delle Entrate
 Altro (Specificare)………………………………………………

a2) Soggiorno per Studio/Formazione professionale
 Iscrizione presso Istituto Pubblico o Privato riconosciuto
Documento presentato (Specificare): _______________________________________________

B) Soggiorno per Studio/Formazione professionale/ Non lavoro / Familiare di UE o italiano a carico di studente o non lavoratore.
 Copertura sanitaria
Documento presentato (Specificare): _______________________________________________
 Assicurazione privata estera o Italiana…………………………………………………………
 Modello E106
 Modello E109
 Modello E120
 Modello E121

 Reddito sufficiente (Specificare):
 €   5.061,68 solo titolare o titolare + 1 familiare
 € 10.123,36 titolare + 2 o 3 familiari
 € 15.185,04 titolare + 4 o più familiari

 Conto corrente bancario (estremi)………………………………………………………………………..
 Conto corrente postali (estremi)…………………………………………………………………………..
 Carta di credito (estremi)…………………………………………………………………………………..
 Pensione, Assicurazione (estremi) ………………………………………………………………………
 Altro (specificare) …………………………………………………………………………………………..

Informativa ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 196/2003 Privacy : I dati sopra riportati sono previsti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo

DATA________________                                                                                                                                    FIRMA

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per esteso, leggibile e non autenticata
Si allega documento di identità:    carta identità    passaporto
Riconosciuto mediante:………………………………………………. 
	IL  FUNZIONARIO  INCARICATO

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